ANALISA FAKTOR PENYEBAB KLAIM PENDING BPJS KESEHATAN PASIEN RAWAT INAP DI RS ALI SIBROH MALISI

Abstrak

Faktor-faktor penyebab klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap yang tertunda di RS Ali Sibroh Malisi pada periode Januari hingga Juni 2025. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab keterlambatan klaim, dengan fokus pada sumber daya manusia, pengelolaan rekam medis, prosedur operasional standar (SOP), kebijakan, dan penggunaan teknologi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ketidaklengkapan dokumen medis, khususnya data pasien dan kode diagnosis yang tidak akurat atau tidak lengkap, berkontribusi secara signifikan terhadap keterlambatan pemrosesan klaim. Secara khusus, pada periode April hingga Juni 2025, klaim yang tertunda mencatatkan angka 13,10%, 13,90%, dan 13,59% dari total klaim, yang melebihi persentase ideal klaim tertunda (<10%). Penelitian ini juga mengidentifikasi bahwa kurangnya integrasi sistem rekam medis rumah sakit dan prosedur verifikasi yang lambat menjadi faktor utama penyebab keterlambatan tersebut. Temuan ini menyoroti perlunya peningkatan pelatihan, perbaikan SOP, dan integrasi sistem rekam medis yang lebih baik untuk mengurangi penolakan klaim dan status tertunda. Oleh karena itu, penelitian ini memberikan rekomendasi yang dapat diterapkan untuk memperlancar proses klaim, meningkatkan kelengkapan dokumen, dan memastikan kepatuhan terhadap standar BPJS Kesehatan.

The factors causing pending BPJS Health claims for inpatient patients at RS Ali Sibroh Malisi from January to June 2025. The study aims to identify the causes of claim delays, focusing on human resources, medical records management, Standard Operating Procedures (SOP), policies, and the use of technology. The results show that incomplete medical documentation, particularly inaccurate or incomplete patient data and diagnosis codes, significantly contribute to delays in claims processing. Specifically, from April to June 2025, pending claims accounted for 13.10%, 13.90%, and 13.59% of the total claims, which exceeds the ideal percentage for pending claims (<10%). The research also identifies that insufficient integration of the hospital's medical records system and slow verification procedures are major contributing factors to the delays. These findings highlight the need for enhanced training, improved SOPs, and better integration of medical records systems to reduce claim rejections and pending status. Therefore, the research provides actionable recommendations to streamline the claims process, improve document completeness, and ensure compliance with BPJS Health standards.